Oświadczenie Pracownik dla celów ustalenia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Adres ulica Kod Pocztowy Miejscowość/Poczta Telefon kontaktowy Nr konta bankowego Jako Zleceniobiorca tej umowy składam następujące oświadczenie: Jestem pracownikiem zatrudnionym o umowę o pracę (odp. TAK lub NIE) TAKNIE Moje wynagrodzenie miesięczne wynosi: (odp. więcej niż wynagrodzenie minimalne / mniej niż wynagrodzenie minimalne) WIĘCEJ NIŻ WYNAGRODZENIE MINIMALNEMNIEJ NIŻ WYNAGRODZENIE MINIMALNE Jestem objęty ubezpieczeniem społecznym z tytułu: (zaznacz odpowiednie) działalności twórczej lub artystycznejwykonywania zawodu adwokataczłonkostwa w rolniczej spółdzielninie dotyczy Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej, studentem i nie ukończyłem 26 roku życia oraz posiadam aktualna legitymację, uczniowską, studencką . (odp. TAK lub NIE) TAKNIE Prowadzę działalność gospodarczą (odp. TAK lub NIE) TAKNIE Mam ustalone prawo do emerytury/renty i pobieram emeryturę / rentę. (odp. TAK lub NIE) TAKNIE Oświadczam, że o wszelkich zmianach dotyczących treści powyższego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę na piśmie. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków. Zgadzam się Jestem świadoma/y o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia drogą elektroniczną. Zgadzam się Data złożenia oświadczenia Miejsce
